Một bạn đọc hỏi, gần đây tôi bị đau răng, khi đi thăm khám thì bác sĩ có chẩn đoán và tư vấn tôi có 3 cái răng khôn đều mọc lệch, đâm ngang cần phải nhổ. Tuy nhiên, chi phí nhổ răng dao động từ 1.000.000 - 2.000.000 đồng/chiếc. Hiện tại tôi là sinh viên mới ra trường đi làm, lương còn thấp nếu phải chi nhiều tiền như thế thì không đủ điều kiện. Vậy, trường hợp của tôi có được hưởng bảo hiểm y tế không? Và nếu có thì được hưởng bao nhiêu và trình tự thủ tục như thế nào?
Luật sư Nguyễn Thị Sương, Công ty Luật FDVN, Đoàn Luật sư thành phố Đà Nẵng trả lời:
Theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm xã hội như sau:
"1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
…".
Và tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014 có quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:
"1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
…6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
… 8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.".
Như vậy, căn cứ vào các quy định trên thì nhổ răng sẽ tùy vào từng trường hợp để xét được hưởng BHYT hay không. Trường hợp nếu bạn nhổ răng để điều trị các bệnh liên quan đến răng miệng như: sưng, viêm lợi; răng sâu; nhổ răng bị nứt vỡ; nhổ răng khôn; nhổ răng do mọc lệch gây ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân … các trường hợp nhổ răng điều trị theo chỉ định của bác sĩ thì sẽ được hưởng bảo hiểm y tế. Còn đối với những trường hợp nhổ răng để làm các dịch vụ thẩm mỹ; hay thay răng giả thì sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế.
Về mức hưởng bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế và Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng BHYT của người bệnh được quy định như sau:
Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến
Hưởng 100% chi phí nếu là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
Hưởng 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
Hưởng 100% chi phí khi khám, chữa bệnh tại tuyến xã; người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến;
Hưởng 95% chi phí nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
Hưởng 80% chi phí với các đối tượng khác.
Trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến
Người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như KCB đúng tuyến và theo tỷ lệ:
Thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
Thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú đến hết ngày 31/12/2020; thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.
Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện trở xuống.
Về thủ tục
Đối với các trường hợp nhổ răng khôn được hưởng BHYT, để nhận được tiền chi trả, người nhổ răng cần thực hiện các thủ tục theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế như sau:
Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi đến khám, chữa bệnh.
Giấy tờ tùy thân có ảnh người khám chữa bệnh.
Tùy vào từng trường hợp nhổ răng khôn, người bệnh có thể sẽ phải chuẩn bị thêm giấy hẹn của cơ sở khám chữa bệnh.
Người bệnh cần chuẩn bị đầy đủ giấy tờ, xuất trình trước khi nhổ răng để được làm thủ tục hưởng bảo hiểm.
